Valoración inicial en Medicina
Familiar: El inicio del empoderamiento de nuestra
especialidad.
Iniciemos con el
ser. ¿Quién es y qué hace el médico familiar?
Tan simple como
decir que el Médico Familiar es especialista en familias.
Tan complejo como
ser especialista no en enfermedades, “sino ser médico de personas”, que
transcurren en el proceso de salud-enfermedad; ser expertos en organismos vistos
como partes de un sistema: la familia, expertos de ese mismo sistema y de su
sucesión.
Los principios que
dictan el “deber ser” del médico familiar son los 9 principios filosóficos ya propuestos por el Dr. Ian R. Mc Whinney, que en conjunto representan un concepto
del mundo, un sistema de valores y una actitud de trabajo para el ejercicio de
la medicina familiar, que además está sustentada sobre los 4 pilares fundamentales que la
caracterizan como: integral, continua, preventiva y comunitaria.
El objetivo de la Medicina familiar es
la resolución de aquellos problemas que impactan en la salud familiar, a través
de la educación, asistencia e investigación de la familia resolviendo así el 85% de los motivos de consulta de la
población, que pueden ser: biológicos, psicológicos,
sociales, familiares, culturales, administrativas/organizativas y relacionales.
Y si hacemos tanto, ¿Por qué se
desconoce y se tiene tan mala percepción del médico familiar por parte de la
población y por los otros especialistas?, pareciera que, sin importar el país,
y desde hace varios años, la medicina familiar es poco valorada.
Inclusive, los mismos residentes de
medicina familiar aceptan haber ingresado al posgrado en un ambiente de
incertidumbre por no conocer de lo que trata la especialidad, pareciera que esto
es debido a la falta de conocimiento de los elementos de estudio y atención en
el trabajo con familias por causas como son:
- ·
La falta de formación
desde el pregrado en la materia de medicina familiar,
- ·
Falta de modelos
médico-familiares
- ·
Baja aptitud clínica en
el enfoque familiar por la carencia de una práctica cotidiana en la atención
integral-familiar en las áreas donde se forman estos especialistas,
- ·
Percepción negativa de
estudiantes y otros especialistas sobre la medicina familiar por el
desconocimiento de la misma
- ·
Además, que, en el
ejercicio de la profesión, existen limitantes del mismo sistema de salud por
una gestión de tipo organizacional mecanicista, así como también un elevado
número de pacientes con plazos cortos de tiempo para la consulta médica, y
pocos recursos para la atención pública, situación por las que el
derechohabiente tiene una mala percepción del médico,
- ·
Y la poca práctica privada de la medicina
familiar, entre otros.
Son estos antecedentes formativos y
laborales, aunado a la confusión de ciertos conceptos como sinónimos cuando no
lo son (primer nivel, atención primaria y medicina familiar), los que limitan el
desarrollo de la identidad profesional del médico familiar; entendiendo identidad profesional como un concepto
polisémico que le otorgan a la persona el reconocimiento social que lo
distinguen de otros profesionales y que le permiten desempeñarse en un contexto laboral
determinado y reconocerse como parte de
un gremio.
Y es justamente el desarrollo de
identidad profesional del médico familiar lo que daría el inicio de la
dignificación de esta disciplina, es decir, a darle la cualidad de hacerse
valer, de merecer y dar respeto por la especialidad misma.
Diversos autores han descrito que cuando
los residentes médicos experimentan un enriquecimiento en su identidad,
expresan niveles superiores de competencia percibida y que la forma de ayudarlos
a un desarrollo más rápido de la Formación de Identidad Profesional (FIP) es darles
trabajos relevantes y experiencias clínicas tempranas; en el entendimiento de
que la identidad personal y profesional está influenciada y construida a través
del lenguaje, las experiencias, los eventos simbólicos y sus interacciones; para
luego dar lugar a una reinterpretación de estas experiencias y el balance de
las múltiples sub-identidades que se
formen, es por eso que a continuación te
presentamos lo mínimo que debes de tener claro del lenguaje sobre lo referente
a familia y una estrategia de valoración inicial médico-familiar que te permita
vivir la experiencia desde la formación inicial o ya como especialista, y de esta manera se contribuya a la formación
de identidad profesional, y por lo tanto, dignificación de la medicina
familiar.
Desde la residencia médica, resulta
imprescindible conocer nuestro lenguaje, un lenguaje médico distinto al de las
otras especialidades. Este lenguaje se encuentra circunscrito en los saberes
(ser, hacer, conocer y convivir) necesarios a la atención integral (biopsicosocial)
centrada a la persona y contextualizada a la familia entendida como un sistema,
pero ¿Qué es familia?.
La familia se define como “forma de
organización grupal, intermedia entre el individuo y la sociedad” o “grupo
social, organizado como un sistema, constituido por un número variable de
miembros, que en la mayoría de los casos conviven en un mismo lugar, vinculados
por lazos ya sean consanguíneos, legales y/o de afinidad”. El entendimiento sobre la familia, como unidad
de análisis, otorga el poder de mejorar en salud a la sociedad.
El estudio de la familia como unidad
de análisis, desde la perspectiva médico-familiar, vista como objeto de estudio
y sujeto de atención requiere de profesionalidad, cientificidad y humanitarismo,
que conlleve al objetivo general que es la salud familiar.
La salud familiar se refiere al completo bienestar biopsicosocial de los componentes familiares, el equilibrio
entre los mismos y sus interacciones; así como su capacidad de adaptación o
ajuste entre los elementos internos y externos del grupo, desde la visión de la
familia como un sistema que a su vez es parte y grupo social, concepto que
incluye el estado de salud física y mental individual así como también el nivel de interacción
entre los miembros de la familia, en el entendido que también está condicionada
por variables sociales.
La familia como objeto de estudio
requiere un abordaje estructural-sistémico, que permita identificar aspectos
relacionados a la estructura y a la
sociodinámica familiar de acuerdo a las categorías de Mc Goldrick y Gerson:
1. Estructura
Familiar
2. Ciclo
vital familiar
3. Patrones
de repetición en las generaciones
4. Sucesos
de la vida familiar y funcionamiento
5. Vínculos
y pautas
6. Equilibrio
y desequilibrio familiar
El nivel de intervención a la familia
como sujeto de atención depende del
motivo de consulta y las necesidades de acuerdo al diagnóstico individual
(física-psicológica- social) y familiar, los diagnósticos son acorde a la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados, la mayoría hemos clasificado diagnósticos individuales, sin
embargo los problemas, que no son enfermedades o lesiones pero que de igual
manera impactan la salud familiar, también han sido clasificados internacionalmente
por la OMS , la mayoría se encuentran enlistados en el capítulo XXI “Factores
que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud” en las
categorías z.
De tal manera que de acuerdo a la
integración diagnóstica individuo-familiar deberá haber coherencia terapéutica,
es decir intervenir de acuerdo a los
tipos de situaciones que se presenten en los niveles propuestos por Doherty y
Baiard; los niveles de intervención familiar pueden ser:
Cuadro 1.- Coherencia entre Niveles de
intervención familiar y tipos de situaciones a abordar.
|
Nivel
|
Intervención familiar
|
Tipos de situaciones
|
|
1
|
Mínimo énfasis en los aspectos de familia
|
Problemas biomédicos
Urgencias
|
|
2
|
Otorgamiento de información
y consejería informativa familiar
|
Control de salud en
población de riesgo (niño, adolescente, embarazada, adulto mayor) en los que
la familia es un recurso.
|
|
3
|
Identificar sentimientos, consejería con apoyo
emocional y contención en crisis,
|
Atención ante eventos críticos que desencadenen
estrés, ya sean normativos (matrimonio, llegada del nuevo hijo, etc) o
paranormativos (muerte del cónyuge, despido laboral, embarazo no planeado,
etc) y contener en caso de que se rebasen los mecanismos de enfrentamiento al
estrés y el paciente curse con conmoción psicológica y la persona se perciba
vulnerable por la repentina confusión interna y desorganización.
|
|
4
|
Evaluación funcional e
intervención planificada: Trabajo con familias.
|
Se realiza un análisis
estructurado y socio- dinámico con enfoque sistémico de las familias que cumplan
con los indicadores descritos en el cuadro 2.
|
|
5
|
Terapia familiar
|
Problemas de familias disfuncionales que dañan a
sus miembros deben ser referidos a un experto en terapia familiar.
|
Cuadro
2.- Indicadores o criterios de referencia específicos a Nivel 4: Trabajo con
Familias.
|
Indicadores de Trabajo
con Familias
|
|
Individuales:
·
Hiperfrecuentadores
·
Consulta por síntomas vagos o
inespecíficos
·
Problemas emocionales, de conducta o de
relación.
·
Enfermo crónico mal controlado
·
Mal apego a tratamiento
·
Multimorbilidad
·
Cambios de etapa en el ciclo vital
individual
·
Cuidador de un miembro enfermo de la
familia
|
|
Familiares
·
Cambios inesperados en la estructura familiar (nacimientos, adición de
familiares o amigos, huidas del hogar, muerte)
·
Cambios de etapa en el ciclo vital familiar
·
Crisis: de adición, de pérdida, de desmoralización, de status
·
Conflictos en la interacción: de la pareja o entre miembros de la
familia.
·
Hospitalización de alguno de los integrantes.
·
Inicio de programa terapéutico que amerite involucramiento familiar.
·
Familias con un integrante no competente (físico o mental)
·
Familias con Enfermo Terminal
|
El médico familiar debe de ser experto
en el trabajo con familias para la resolución de los problemas
individuo-familiares, ya que es una estrategia estructurada de abordaje; esta
metodología útil fue propuesta originalmente en Canadá por el Dr. Yves Talbot y
por la Dra. Janeth Cristie-Seely, que denota el trabajo médico en una relación
de colaboración con las familias, a través del tiempo, con enfoque en la
promoción de la salud y el tratamiento oportuno de la enfermedad; siendo
reconocida internacionalmente e implementada en México desde la década de los
80`s.
Esta es realmente la gran fortaleza
de nuestro Departamento de Medicina Familiar, que junto con la autonomía de
tener un campo clínico propio en un hospital de tercer nivel de atención desde
1977, el Hospital Universitario José Eleuterio González, nos ha permitido
trabajar con las familias día a día desde hace más de 40 años, con una
metodología útil para la atención médico-familiar, actualmente adaptada a
nuestro contexto. Estamos seguros de que ha sido el trabajo con familias, lo
que nos posiciona como el único programa consolidado, dentro del Programa
Nacional de Posgrados de Calidad avalado por el Consejo Nacional de Ciencia y
Tecnología (Conacyt) en México,
actualmente nos encontramos en competencia internacional.
Este es nuestro presente, un presente que
queremos compartir contigo y con los médicos familiares del país para trabajar
con las familias. No sería oportuno decir que todos los médicos familiares
deberían ejecutarlo, porque los contextos en cada sede del país y cada Unidad
Médico Familiar son diferentes y dependientes de un sistema organizacional, pero
sí es imprescindible conocerlo, básicamente consiste en lo que se presenta en
el cuadro 3.
Cuadro 3.-Trabajo con
Familias
|
Trabajo con
Familias
|
|
1.-Habilidades
conceptuales
|
2.-Habilidades
perceptuales
|
|
Se basan
en diferentes teorías, tales como:
•Teoría sobre
la familia y su evolución.
•Teoría
general de sistemas
•Teoría
de la comunicación humana
•Teoría
del desarrollo individual
•Teoría
del desarrollo familiar (Ciclo Vital Familiar)
•Teoría
de eventos críticos
•Teoría
de la crisis
•Teoría
de grupos
•Teoría
de la negociación
•Teorías del estrés y mecanismos de enfrentamiento al estrés,entre
otras.
|
Es el desarrollo de
habilidades a través de la práctica que permitan a través de los órganos de
los sentido y la interpretación, hacer conjeturas o hipótesis diagnósticas
sobre la estructura y socio dinámica familiar, en elementos básicos del
estudio de la familia como son estructura
familiar, subsistemas, etapas del desarrollo tanto individual como familiar,
funciones de la familia, estilos, canales y secuencias de comunicación,
líneas de jerarquía, control, etcétera.
|
|
3.- Habilidades Ejecutivas
|
|
Ø Maniobras
de Unión
Ø Recolección
de Información y Análisis de datos (a través de la entrevista individual o
familiar y uso de instrumentos para su posterior análisis)
Ø Integración
diagnóstica
Ø Negociación
Ø Contrato
terapéutico
Ø Manejo:
o
Educación
o
Facilitación a través de:
•
Normalización
•
Clarificación
•
Re-etiquetamiento positivo
•
Apoyo a las fortalezas familiares
o
Guías anticipadas
o
Sugerencias específicas
o
Contención en crisis
o
Referencia
|
Este
es nuestro lenguaje básico, un lenguaje en el que se identifican las
herramientas necesarias de abordaje a la familia y nos permite identificarnos
como especialistas en medicina familiar.
Sin
embargo, como bien afirma la sabiduría popular: “a las palabras, se las lleva
el viento”, por lo que por medio del presente capítulo te invitamos a escribir
nuestro lenguaje en el expediente clínico, el lenguaje de la medicina familiar,
siempre en apego a la Norma Oficial
Mexicana 004, ya que pareciera la forma más correcta para plasmar el
conocimiento y así poco a poco tener el
reconocimiento digno de la especialidad.
Además,
recordando el inicio en el que comentamos que la Formación de Identidad Profesional (FIP), también requiere formar
tempranamente experiencia, te compartimos una estrategia de valoración inicial
médico-familiar, que contiene los elementos mínimo necesarios para el abordaje
como especialistas, esta valoración debe incluir: en la primera página la ficha
de identificación del paciente, la tabla de composición familiar y el Apgar
Familiar , y al reverso de la página
coloca el Familiograma, realízalo de
forma sencilla y acorde a lo que solicita el Consejo Mexicano de Medicina
Familiar.
Cuadro
4.- Valoración inicial Médico-familiar (Anverso)
|
1. Ficha
de Identificación (acorde a cada sede o institución)
|
|
2. Composición Familiar:
Pregunta al
paciente: ¿Quiénes son los componentes que usted considera que conforman su
familia?
(Normalmente responden iniciando por el
rol y a manera de lista, deja que el paciente termine y luego llena el resto
de la tabla).
|
Rol
|
Nombre
|
Sexo
|
Edad
|
Escolaridad
|
Ocupación
|
Enfermedades importantes.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Apgar
Familiar :
Por favor rodee con un círculo la respuesta que más
se ajuste a su situación personal.
|
¿Está satisfecho con la ayuda
de su familia cuando tiene un problema?
|
Casi nunca
|
A veces
|
Casi siempre
|
|
¿Las decisiones importantes se
toman en conjunto en la casa?
|
2
|
2
|
2
|
|
¿Conversan entre ustedes los
problemas que tienen en casa?
|
1
|
1
|
1
|
|
¿Está satisfecho con el tiempo
que usted y su familia pasan juntos?
|
0
|
0
|
0
|
|
¿Siente que su familia le
quiere?
|
|
|
|
|
Puntuación total:
|
|
|
El
anverso de esta valoración te permite identificar con los instrumentos 2 y 3,
la subjetividad del paciente, el “ser familia” desde su perspectiva, identificarás
sus componentes familiares y, con el Apgar familiar, podrás identificar la
percepción que el individuo tiene sobre la funcionalidad de la familia que
previamente te describió y calificar de forma vertical con puntaje, menor de 6
disfuncional y mayor o igual a 6 funcional; pero a la vez, visto
horizontalmente podrás identificar las áreas de oportunidad de mejora familiar.
En
el reverso con el Familiograma, es posible observar a través de una
representación grafica, de forma más objetiva, las categorías de valoración
familiar propuestas por Mc Goldrick y Gerson, en cuanto a estructura y
sociodinámica Familiar. Nosotros clasificamos, la mayoría de las veces, la
estructura acorde a la tipología del Consenso Mexicano de Medicina Familiar
propuesta en el 2005, pero puedes utilizar las diferentes propuestas.
Una
vez identificados estos elementos resulta sencillo establecer los diagnósticos,
ubicar el nivel de intervención familiar necesario y por lo tanto otorgar la
terapéutica médico-familiar necesaria.
Por
ahora, un lenguaje común en el presente y una estrategia de valoración inicial,
para la formación temprana de experiencia individual en la atención médico
familiar integrada al expediente clínico es lo que nos permite dignificarnos,
sólo así es visible el panorama a futuro de los Médicos Familiares; ya que, tal
como para las otras especialidades, no podemos apartarnos de la era de la subespecialización,
la cual, para el caso de la medicina familiar, las áreas de expertise debieran
responder a las necesidades del país, para resolver los problemas de salud
presentes en la actualidad que ameritan un enfoque integral (biopsicosocial) y
así formar médicos-familiares subespecialistas en:
·
Gerontología, por las
necesidades biológicas, psicológicas y sociales que conlleva el envejecimiento
poblacional.
·
Cuidados paliativos, por
las enfermedades terminales cada vez más frecuentes que ameritarán no sólo
cuidados intrahospitalarios, sino atención en sitios y cuidados domiciliarios
para el bien morir.
·
Urgencias integradas,
para atender tanto las urgencias reales como las denominadas “sentidas” que, si
bien biológicamente no lo son, estas sobrepasan el nivel de tolerancia de
estrés del paciente y la familia que las sufre y, por lo tanto, ameritan
atención especializada.
·
Bioética, para la resolución
asertiva de los dilemas de la vida y la salud en interacción con diferentes
disciplinas de actualidad y así mismo también, prever a futuro aquéllos que se
pudieran originarentre la ciencia y el humanitarismo. Entre otras.
No
parece fácil llegar a esto, ¿verdad?, pero este es el tiempo, solo amerita
trabajo en conjunto que implique:
Ø Promoción
de la dignificación del médico familiar desde el conocimiento y el ejercicio
cabal de la especialidad en la asistencia a la población.
Ø Educación
en las herramientas básicas para el trabajo con familias desde el pregrado, si
quieres saber más acerca del trabajo con familias ingresa al siguiente link: www.residentemedfam.com
Ø Asistencia
médico-familiar asertiva centrada en la persona y contextualizada a la familia,
al menos que incluya la valoración inicial con los aspectos mínimo necesarios, y
por supuesto,
Ø Investigación
oportuna sobre la familia como unidad de análisis que actualice el estado del
arte de nuestra especialidad durante el posgrado.
Los
cuatro puntos antes mencionados sin duda ameritan esfuerzo, pero sencillamente
es cuestión de actitud, una actitud digna de ser: Especialista en Medicina Familiar.
Autores: Dra. Yeyetsy Ordóñez Azuara
Dr. Raúl Gutierrez Herrera.
- Farfan Salazar G.
Medicina Familiar en la práctica, documentos y presentaciones. México DF: Editorial
Alfil; 2015.
- Holden M., Buck E.,
Clark M., Szauter K., Trumble J.
Professional Identity Formation in Medical Education: The
Convergence of Multiple Domains. HEC Forum 2012; 24:245-255. DOI
10.1007/s10730-012-9197-6
- Gutiérrez Herrera R.F., Ordóñez
Azuara Y., Gómez Gómez C., Ramírez Aranda J.M., Méndez Espinoza E, Martínez
Lazcano F. Análisis sobre elementos de contenido en medicina familiar para la
identidad profesional del médico familiar. Rev. Méd. La Paz 2019;
25( 1 ): 58-67.
- Garza-Elizondo T,
Gutiérrez Herrera RF. Trabajo con
Familias: Abordaje Médico integral. México DF: Manual Moderno; 2015.
