Valoración inicial en Medicina Familiar: El inicio del empoderamiento de nuestra especialidad.

Valoración inicial en Medicina Familiar: El inicio del empoderamiento de nuestra especialidad.

Iniciemos con el ser. ¿Quién es y qué hace el médico familiar? 

    

Tan simple como decir que el Médico Familiar es especialista en familias.

Tan complejo como ser especialista no en enfermedades, “sino ser médico de personas”, que transcurren en el proceso de salud-enfermedad; ser expertos en organismos vistos como partes de un sistema: la familia, expertos de ese mismo sistema y de su sucesión.

Los principios que dictan el “deber ser” del médico familiar son los 9 principios filosóficos ya propuestos por el Dr. Ian R. Mc Whinney, que en conjunto representan un concepto del mundo, un sistema de valores y una actitud de trabajo para el ejercicio de la medicina familiar, que además está sustentada sobre los 4 pilares fundamentales que la caracterizan como: integral, continua, preventiva y comunitaria. 

El objetivo de la Medicina familiar es la resolución de aquellos problemas que impactan en la salud familiar, a través de la educación, asistencia e investigación de la familia resolviendo así  el 85% de los motivos de consulta de la población, que pueden ser:  biológicos, psicológicos, sociales, familiares, culturales, administrativas/organizativas y relacionales.

Y si hacemos tanto, ¿Por qué se desconoce y se tiene tan mala percepción del médico familiar por parte de la población y por los otros especialistas?, pareciera que, sin importar el país, y desde hace varios años, la medicina familiar es poco valorada.

Inclusive, los mismos residentes de medicina familiar aceptan haber ingresado al posgrado en un ambiente de incertidumbre por no conocer de lo que trata la especialidad, pareciera que esto es debido a la falta de conocimiento de los elementos de estudio y atención en el trabajo con familias por causas como son:

• ·         La falta de formación desde el pregrado en la materia de medicina familiar,
• ·         Falta de modelos médico-familiares
• ·         Baja aptitud clínica en el enfoque familiar por la carencia de una práctica cotidiana en la atención integral-familiar en las áreas donde se forman estos especialistas,
• ·         Percepción negativa de estudiantes y otros especialistas sobre la medicina familiar por el desconocimiento de la misma
• ·         Además, que, en el ejercicio de la profesión, existen limitantes del mismo sistema de salud por una gestión de tipo organizacional mecanicista, así como también un elevado número de pacientes con plazos cortos de tiempo para la consulta médica, y pocos recursos para la atención pública, situación por las que el derechohabiente tiene una mala percepción del médico,
• ·          Y la poca práctica privada de la medicina familiar, entre otros.

Son estos antecedentes formativos y laborales, aunado a la confusión de ciertos conceptos como sinónimos cuando no lo son (primer nivel, atención primaria y medicina familiar), los que limitan el desarrollo de la identidad profesional del médico familiar; entendiendo identidad  profesional como un concepto polisémico que le otorgan a la persona el reconocimiento social que lo distinguen de otros profesionales y que le permiten  desempeñarse en un contexto laboral determinado y reconocerse  como parte de un gremio.

Y es justamente el desarrollo de identidad profesional del médico familiar lo que daría el inicio de la dignificación de esta disciplina, es decir, a darle la cualidad de hacerse valer, de merecer y dar respeto por la especialidad misma.

Diversos autores han descrito que cuando los residentes médicos experimentan un enriquecimiento en su identidad, expresan niveles superiores de competencia percibida y que la forma de ayudarlos a un desarrollo más rápido de la Formación de Identidad Profesional (FIP) es darles trabajos relevantes y experiencias clínicas tempranas; en el entendimiento de que la identidad personal y profesional está influenciada y construida a través del lenguaje, las experiencias, los eventos simbólicos y sus interacciones; para luego dar lugar a una reinterpretación de estas experiencias y el balance de las múltiples sub-identidades  que se formen, es por eso que  a continuación te presentamos lo mínimo que debes de tener claro del lenguaje sobre lo referente a familia y una estrategia de valoración inicial médico-familiar que te permita vivir la experiencia desde la formación inicial o ya como especialista,  y de esta manera se contribuya a la formación de identidad profesional, y por lo tanto, dignificación de la medicina familiar.

Desde la residencia médica, resulta imprescindible conocer nuestro lenguaje, un lenguaje médico distinto al de las otras especialidades. Este lenguaje se encuentra circunscrito en los saberes (ser, hacer, conocer y convivir) necesarios a la atención integral (biopsicosocial) centrada a la persona y contextualizada a la familia entendida como un sistema, pero  ¿Qué es familia?.

La familia se define como “forma de organización grupal, intermedia entre el individuo y la sociedad” o “grupo social, organizado como un sistema, constituido por un número variable de miembros, que en la mayoría de los casos conviven en un mismo lugar, vinculados por lazos ya sean consanguíneos, legales y/o de afinidad”.  El entendimiento sobre la familia, como unidad de análisis, otorga el poder de mejorar en salud a la sociedad.

El estudio de la familia como unidad de análisis, desde la perspectiva médico-familiar, vista como objeto de estudio y sujeto de atención requiere de profesionalidad, cientificidad y humanitarismo, que conlleve al objetivo general que es la salud familiar.

La salud familiar se refiere al completo bienestar biopsicosocial de los componentes familiares, el equilibrio entre los mismos y sus interacciones; así como su capacidad de adaptación o ajuste entre los elementos internos y externos del grupo, desde la visión de la familia como un sistema que a su vez es parte y grupo social, concepto que incluye el estado de salud física y mental individual  así como también el nivel de interacción entre los miembros de la familia, en el entendido que también está condicionada por variables sociales.

La familia como objeto de estudio requiere un abordaje estructural-sistémico, que permita identificar aspectos relacionados a la estructura  y a la sociodinámica familiar de acuerdo a las categorías  de Mc Goldrick y Gerson:

1.      Estructura Familiar

2.      Ciclo vital familiar

3.      Patrones de repetición en las generaciones

4.      Sucesos de la vida familiar y funcionamiento

5.      Vínculos y pautas

6.      Equilibrio y desequilibrio familiar

El nivel de intervención a la familia como sujeto de atención  depende del motivo de consulta y las necesidades de acuerdo al diagnóstico individual (física-psicológica- social) y familiar, los diagnósticos son acorde a la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados, la mayoría hemos clasificado diagnósticos individuales, sin embargo los problemas, que no son enfermedades o lesiones pero que de igual manera impactan la salud familiar, también han sido clasificados internacionalmente por la OMS , la mayoría se encuentran enlistados en el capítulo XXI “Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud” en las categorías z. 

De tal manera que de acuerdo a la integración diagnóstica individuo-familiar deberá haber coherencia terapéutica, es decir  intervenir de acuerdo a los tipos de situaciones que se presenten en los niveles propuestos por Doherty y Baiard; los niveles de intervención familiar pueden ser:

Cuadro 1.- Coherencia entre Niveles de intervención familiar y tipos de situaciones a abordar.

Nivel	Intervención familiar	Tipos de situaciones
1	Mínimo énfasis en los aspectos de familia	Problemas biomédicos Urgencias
2	Otorgamiento de información y consejería informativa familiar	Control de salud en población de riesgo (niño, adolescente, embarazada, adulto mayor) en los que la familia es un recurso.
3	Identificar sentimientos, consejería con apoyo emocional y contención en crisis,	Atención ante eventos críticos que desencadenen estrés, ya sean normativos (matrimonio, llegada del nuevo hijo, etc) o paranormativos (muerte del cónyuge, despido laboral, embarazo no planeado, etc) y contener en caso de que se rebasen los mecanismos de enfrentamiento al estrés y el paciente curse con conmoción psicológica y la persona se perciba vulnerable por la repentina confusión interna y desorganización.
4	Evaluación funcional e intervención planificada: Trabajo con familias.	Se realiza un análisis estructurado y socio- dinámico con enfoque sistémico de las familias que cumplan con los indicadores descritos en el cuadro 2.
5	Terapia familiar	Problemas de familias disfuncionales que dañan a sus miembros deben ser referidos a un experto en terapia familiar.

 Cuadro 2.- Indicadores o criterios de referencia específicos a Nivel 4: Trabajo con Familias.

Indicadores de Trabajo con Familias

Individuales: ·         Hiperfrecuentadores ·         Consulta por síntomas vagos o inespecíficos ·         Problemas emocionales, de conducta o de relación. ·         Enfermo crónico mal controlado ·         Mal apego a tratamiento ·         Multimorbilidad ·         Cambios de etapa en el ciclo vital individual ·         Cuidador de un miembro enfermo de la familia

Familiares ·         Cambios inesperados en la estructura familiar (nacimientos, adición de familiares o amigos, huidas del hogar, muerte) ·         Cambios de etapa en el ciclo vital familiar ·         Crisis: de adición, de pérdida, de desmoralización, de status ·         Conflictos en la interacción: de la pareja o entre miembros de la familia. ·         Hospitalización de alguno de los integrantes. ·         Inicio de programa terapéutico que amerite involucramiento familiar. ·         Familias con un integrante no competente (físico o mental) ·         Familias con Enfermo Terminal

El médico familiar debe de ser experto en el trabajo con familias para la resolución de los problemas individuo-familiares, ya que es una estrategia estructurada de abordaje; esta metodología útil fue propuesta originalmente en Canadá por el Dr. Yves Talbot y por la Dra. Janeth Cristie-Seely, que denota el trabajo médico en una relación de colaboración con las familias, a través del tiempo, con enfoque en la promoción de la salud y el tratamiento oportuno de la enfermedad; siendo reconocida internacionalmente e implementada en México desde la década de los 80`s.

Esta es realmente la gran fortaleza de nuestro Departamento de Medicina Familiar, que junto con la autonomía de tener un campo clínico propio en un hospital de tercer nivel de atención desde 1977, el Hospital Universitario José Eleuterio González, nos ha permitido trabajar con las familias día a día desde hace más de 40 años, con una metodología útil para la atención médico-familiar, actualmente adaptada a nuestro contexto. Estamos seguros de que ha sido el trabajo con familias, lo que nos posiciona como el único programa consolidado, dentro del Programa Nacional de Posgrados de Calidad avalado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología  (Conacyt) en México, actualmente nos encontramos en competencia internacional.

Este es nuestro presente, un presente que queremos compartir contigo y con los médicos familiares del país para trabajar con las familias. No sería oportuno decir que todos los médicos familiares deberían ejecutarlo, porque los contextos en cada sede del país y cada Unidad Médico Familiar son diferentes y dependientes de un sistema organizacional, pero sí es imprescindible conocerlo, básicamente consiste en lo que se presenta en el cuadro 3.

Cuadro 3.-Trabajo con Familias

Trabajo con Familias
1.-Habilidades conceptuales	2.-Habilidades perceptuales
Se basan en diferentes teorías, tales como: •Teoría sobre la familia  y su evolución. •Teoría general de sistemas •Teoría de la comunicación humana •Teoría del desarrollo individual •Teoría del desarrollo familiar (Ciclo Vital Familiar) •Teoría de eventos críticos •Teoría de la crisis •Teoría de grupos •Teoría de la negociación •Teorías del estrés y mecanismos de enfrentamiento al estrés,entre otras.	Es el desarrollo de habilidades a través de la práctica que permitan a través de los órganos de los sentido y la interpretación, hacer conjeturas o hipótesis diagnósticas sobre la estructura y socio dinámica familiar, en elementos básicos del estudio de la familia como son  estructura familiar, subsistemas, etapas del desarrollo tanto individual como familiar, funciones de la familia, estilos, canales y secuencias de comunicación, líneas de jerarquía, control, etcétera.
3.- Habilidades Ejecutivas
Ø  Maniobras de Unión Ø  Recolección de Información y Análisis de datos (a través de la entrevista individual o familiar y uso de instrumentos para su posterior análisis) Ø  Integración diagnóstica Ø  Negociación Ø  Contrato terapéutico Ø  Manejo: o    Educación o    Facilitación a través de: •         Normalización •         Clarificación •         Re-etiquetamiento positivo •         Apoyo a las fortalezas familiares o    Guías anticipadas o    Sugerencias específicas o    Contención en crisis o    Referencia

Este es nuestro lenguaje básico, un lenguaje en el que se identifican las herramientas necesarias de abordaje a la familia y nos permite identificarnos como especialistas en medicina familiar.

Sin embargo, como bien afirma la sabiduría popular: “a las palabras, se las lleva el viento”, por lo que por medio del presente capítulo te invitamos a escribir nuestro lenguaje en el expediente clínico, el lenguaje de la medicina familiar, siempre en apego a  la Norma Oficial Mexicana 004, ya que pareciera la forma más correcta para plasmar el conocimiento  y así poco a poco tener el reconocimiento digno de la especialidad.

Además, recordando el inicio en el que comentamos que la Formación de Identidad  Profesional (FIP), también requiere formar tempranamente experiencia, te compartimos una estrategia de valoración inicial médico-familiar, que contiene los elementos mínimo necesarios para el abordaje como especialistas, esta valoración debe incluir: en la primera página la ficha de identificación del paciente, la tabla de composición familiar y el Apgar Familiar , y  al reverso de la página coloca el  Familiograma, realízalo de forma sencilla y acorde a lo que solicita el Consejo Mexicano de Medicina Familiar. 

Cuadro 4.- Valoración inicial Médico-familiar (Anverso)

1.       Ficha de Identificación (acorde a cada sede o institución)

2.       Composición Familiar: Pregunta al paciente: ¿Quiénes son los componentes que usted considera que conforman su familia? (Normalmente responden iniciando por el rol y a manera de lista, deja que el paciente termine y luego llena el resto de la tabla). Rol Nombre Sexo Edad Escolaridad Ocupación Enfermedades importantes.

3.       Apgar Familiar : Por favor rodee con un círculo la respuesta que más se ajuste a su situación personal. ¿Está satisfecho con la ayuda de su familia cuando tiene un problema? Casi nunca A veces Casi siempre ¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la casa? 2 2 2 ¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa? 1 1 1 ¿Está satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan juntos? 0 0 0 ¿Siente que su familia le quiere? Puntuación total:

El anverso de esta valoración te permite identificar con los instrumentos 2 y 3, la subjetividad del paciente, el “ser familia” desde su perspectiva, identificarás sus componentes familiares y, con el Apgar familiar, podrás identificar la percepción que el individuo tiene sobre la funcionalidad de la familia que previamente te describió y calificar de forma vertical con puntaje, menor de 6 disfuncional y mayor o igual a 6 funcional; pero a la vez, visto horizontalmente podrás identificar las áreas de oportunidad de mejora familiar.

En el reverso con el Familiograma, es posible observar a través de una representación grafica, de forma más objetiva, las categorías de valoración familiar propuestas por Mc Goldrick y Gerson, en cuanto a estructura y sociodinámica Familiar. Nosotros clasificamos, la mayoría de las veces, la estructura acorde a la tipología del Consenso Mexicano de Medicina Familiar propuesta en el 2005, pero puedes utilizar las diferentes propuestas.

Una vez identificados estos elementos resulta sencillo establecer los diagnósticos, ubicar el nivel de intervención familiar necesario y por lo tanto otorgar la terapéutica médico-familiar necesaria.

Por ahora, un lenguaje común en el presente y una estrategia de valoración inicial, para la formación temprana de experiencia individual en la atención médico familiar integrada al expediente clínico es lo que nos permite dignificarnos, sólo así es visible el panorama a futuro de los Médicos Familiares; ya que, tal como para las otras especialidades, no podemos apartarnos de la era de la subespecialización, la cual, para el caso de la medicina familiar, las áreas de expertise debieran responder a las necesidades del país, para resolver los problemas de salud presentes en la actualidad que ameritan un enfoque integral (biopsicosocial) y así formar médicos-familiares subespecialistas en:

·         Gerontología, por las necesidades biológicas, psicológicas y sociales que conlleva el envejecimiento poblacional.

·         Cuidados paliativos, por las enfermedades terminales cada vez más frecuentes que ameritarán no sólo cuidados intrahospitalarios, sino atención en sitios y cuidados domiciliarios para el bien morir.

·         Urgencias integradas, para atender tanto las urgencias reales como las denominadas “sentidas” que, si bien biológicamente no lo son, estas sobrepasan el nivel de tolerancia de estrés del paciente y la familia que las sufre y, por lo tanto, ameritan atención especializada.

·         Bioética, para la resolución asertiva de los dilemas de la vida y la salud en interacción con diferentes disciplinas de actualidad y así mismo también, prever a futuro aquéllos que se pudieran originarentre la ciencia y el humanitarismo. Entre otras.

No parece fácil llegar a esto, ¿verdad?, pero este es el tiempo, solo amerita trabajo en conjunto que implique:

Ø  Promoción de la dignificación del médico familiar desde el conocimiento y el ejercicio cabal de la especialidad en la asistencia a la población.

Ø  Educación en las herramientas básicas para el trabajo con familias desde el pregrado, si quieres saber más acerca del trabajo con familias ingresa al siguiente link: www.residentemedfam.com

Ø  Asistencia médico-familiar asertiva centrada en la persona y contextualizada a la familia, al menos que incluya la valoración inicial con los aspectos mínimo necesarios, y por supuesto,

Ø  Investigación oportuna sobre la familia como unidad de análisis que actualice el estado del arte de nuestra especialidad durante el posgrado.

Los cuatro puntos antes mencionados sin duda ameritan esfuerzo, pero sencillamente es cuestión de actitud, una actitud digna de ser: Especialista en Medicina Familiar.

Autores: Dra. Yeyetsy Ordóñez Azuara
               Dr. Raúl  Gutierrez Herrera.

1. Farfan Salazar G. Medicina Familiar en la práctica, documentos y presentaciones. México DF: Editorial Alfil; 2015. 

2. Holden M., Buck E., Clark M., Szauter K., Trumble J.  Professional Identity Formation in Medical Education: The Convergence of Multiple Domains. HEC Forum 2012; 24:245-255. DOI 10.1007/s10730-012-9197-6

2.  Gutiérrez Herrera R.F., Ordóñez Azuara Y., Gómez Gómez C., Ramírez Aranda J.M., Méndez Espinoza E, Martínez Lazcano F. Análisis sobre elementos de contenido en medicina familiar para la identidad profesional del médico familiar. Rev. Méd. La Paz 2019;  25( 1 ): 58-67.

4. Garza-Elizondo T, Gutiérrez Herrera RF.  Trabajo con Familias: Abordaje Médico integral. México DF: Manual Moderno; 2015.